MACAM –MACAM KEGIATAN PENANGGULANGAN WABAH
Dosen Pembimbing : Marmi, S.ST
Disusun oleh :
Fatin Jauhara
Nisa Uswatun Hasanah
Sabrina Fajri Ramadini
Yuni Saptin Sulaimi
Program
Studi D-III Kebidanan
Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan MadaniYogyakarta
2012
KEGIATAN
PENANGGULANGAN WABAH
Setelah data mengenai investigasi kasus dan penyebab telah
memberikan fakta tentang penyebab, sumber, dan cara transmisi, maka langkah
pengendalian hendaknya segera dilakukan. Makin cepat respons pengendalian,
makin besar peluang keberhasilan pengendalian. Langkah pertama yang dilakukan
adalah menentukan cara penanggulangan yang paling efektif dan melakukan
surveilence terhadap faktor lain yang berhubungan..
Prinsip intervensi
untuk menghentikan wabah sebagai berikut:
1.
Mengeliminasi sumber patogen
a.
Eliminasi atau inaktivasi patogen
b.
Pengendalian dan pengurangan sumber infeksi
(source reduction)
c.
Pengurangan kontak antara penjamu rentan
dan orang atau binatang terinfeksi (karantina kontak, isolasi kasus, dan
sebagainya)
d.
Perubahan perilaku penjamu dan/ atau sumber
(higiene perorangan, memasak daging dengan benar, dan sebagainya)
e.
Pengobatan kasus
2.
Memblokade proses transmisi
a.
Penggunaan peralatan pelindung perseorangan
(masker, kacamata, jas, sarung tangan, respirator)
b.
Disinfeksi/ sinar ultraviolet
c.
Pertukaran udara/ dilusi
d.
Penggunaan filter efektif untuk menyaring
partikulat udara
e.
Pengendalian vektor (penyemprotan
insektisida nyamuk Anopheles, pengasapan nyamuk Aedes aegypti, penggunaan
kelambu berinsektisida, larvasida, dan sebagainya).
3.
Mengeliminasi kerentanan
a.
Vaksinasi
b.
Pengobatan (profilaksis, presumtif)
c.
Isolasi orang-orang atau komunitas tak
terpapar (“reverse isolation”)
d.
Penjagaan jarak sosial (meliburkan sekolah,
membatasi kumpulan massa).
Hal terkhir dan merupakan hal terpenting
dalam penanganan wabah adalah menentukan cara pencegahan di masa yang akan
datang.
PENYAKIT MALARIA
A. Latar
Belakang
Penyakit malaria sampai
saat ini masih menjadi masalah kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang
cukup tinggi. Malaria dapat ditemui hampir diseluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim tropis dan subtropics.
Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus malaria yang mengakibatkan 1,5-2,7
juta kematian terutama di negara-negara benua Afrika.
Upaya penanggulangan di
Indonesia telah sejak lama dilaksanakan, namun daerah endemis malaria bertambah
luas, bahkan menimbulkan kejadian luar biasa(KLB).Berdasarkan hasil Survei
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001,terdapat 15 juta kasus malaria dengan
38.000 kematian setiap tahunnya. Dari 295kabupaten/ kota yang ada di
Indonesia, 167 kabupaten/ kota merupakan wilayahendemis malaria.
Beberapa upaya
dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan kematian akibat malaria, yaitu
melalui program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis
dini, pengobatan cepat dan tepat, surveilans
dan pengendalian vector yang kesemuanya ditujukan untuk memutuskan rantai penularan
malaria.
B. Pengertian
Malaria merupakan suatu
penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium
dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa.
Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu
penyakitinfeksi akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yangmenyerang
eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalamdarah,
dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
C. Epidemiologi
Perbedaan prevalensi
menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan
dengan perbedaan derajatkekebalan tubuh.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan
mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki,
namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria.
Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi
malaria adalah
1.
Ras
atau suku bangsa
ada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup
tinggisehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapatmenghambat
perkembangbiakan P. falciparum.
2. Kekurangan enzim
tertentuKekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase(G6PD)memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat.Defisiensi
terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasiutama pada
wanita.
3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkanPlasmodium
yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
D. Etiologi
Malaria disebabkan oleh
protozoa darah yang termasuk ke dalam
genusPlasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Padamanusia terdapat 4 spesies yaitu
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum,Plasmodium malariae dan
Plasmodium ovale. Penularan pada manusia
dilakukanoleh nyamuk betina Anopheles
ataupun ditularkan langsung melalui transfusidarah atau
jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.
Malaria vivax
disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malariatertiana. P.
malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria
kuartana.P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. Falciparummenyebabkan
malaria falciparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini
paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat
sebab
dalamwaktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar,sehinggamenimbulkan
berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.
E. Siklus
Hidup Plasmodium
Parasit malaria
memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusiadan nyamuk anopheles
betina.
a. Siklus Pada Manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia,
sporozoityang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke
dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan
masuk ke dalam sel
hatidan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yangterdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut sikluseksoeritrositer
yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale,
sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi
skizon,tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoittersebut
dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehinggadapat
menimbulkan relaps (kambuh).
Merozoit
yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran
darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah
merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnyaeritrosit
yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan
menginfeksisel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.Setelah
2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darahmerah
dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.
b. Siklus Pada Nyamuk
Anopheles Betina
Apabila nyamuk Anopheles
betina menghisap darah yang mengandunggametosit, di dalam tubuh
nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot.
Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudianmenembus
dinding lambung nyamuk.Di luas dinding lambung nyamuk ookinetakan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat
infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa
inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke
tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan
demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa
prepaten ataurentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat
dideteksi dalamdarah dengan pemeriksaan mikroskopik.
F. PATOGENESIS
Patogenesis malaria akibat dari
interaksi kompleks antara parasit,
inang danlingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karenaskizogoni
menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnyaanemi tidak
sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrositselain yang
mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin
malaria yangmenyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit
pecah melalui limpasehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemiamungkin
karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.
Limpa mengalami
pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehinggamudah pecah. Dalam limpa
dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan seringterjadi fagositosis dari
eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Padamalaria kronis
terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.
Pada malaria berat
mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasimerozoit ke
dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang
mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme,diantaranya
transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang
telah terinfeksi P.falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan
kapiler. Selain itu,eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak
terinfeksi sehingga terbentuk roset.
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah
eritrosit yangmengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10
atau lebih
eritrositnon parasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yangmempengaruhi terjadinya resetting adalah
golongan darah dimana terdapatnyaantigen golongan darah A dan B yang
bertindak sebagai reseptor pada permukaaneritrosit yang tidak terinfeksi.
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah
multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1.
Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung
parasit tetapi jugaterhadap eritrosit yang
tidak mengandung parasit sehingga menimbulkananemia
dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang
beratdapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat
menyebabkangagal ginjal.
2.
Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni,
eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofagyang sensitive endotoksin
untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksinmungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapatmelepaskan
faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin,ditemukan dalam
peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi
parasitmalaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dansindrom
penyakit pernapasan pada orang dewasa.
3.
Sekuestrasi
eritrosit yang terluka
Eritrosit yang
terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada
permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigendan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitaseritrosit
yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat
dalam,sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yangterinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yangmengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpamenyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan
menginfeksieritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria.
Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari
malaria berat adalahterjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan
kapiler. Kapiler dipenuhileukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roseteritrosit
yang terinfeksi.
G. MANIFESTASI
KLIKIS
1. Fagositosis tidak hanya
pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi
jugaterhadap eritrosit yang
tidak mengandung parasit sehingga menimbulkananemia
dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang
beratdapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat
menyebabkangagal ginjal.
2. Mediator endotoksin-makrofagPada
saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofagyang sensitive
endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator.
Endotoksinmungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapatmelepaskan
faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin,ditemukan dalam
peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasitmalaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dansindrom
penyakit pernapasan pada orang dewasa.
3. Sekuestrasi eritrosit
yang terlukaEritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk
tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigendan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitaseritrosit
yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat
dalam,sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yangterinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yangmengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpamenyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan
menginfeksieritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria.
Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari
malaria berat adalahterjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula dan
kapiler. Kapiler dipenuhileukosit dan monosit, sehingga terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roseteritrosit
yang terinfeksi.
Wajah
penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat
dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40C atau lebih, penderitamembuka
selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital,muntah-muntah
dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lamadari fase dingin
dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
Penderita
berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderitamerasa capek
dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehatdan dapat melakukan
pekerjaan biasa.
Anemia
merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebihsering
ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah3
hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri
dan hiperemis.
Hampir semua kematian akibat malaria
disebabkan oleh P. falciparum.
padainfeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasiumumnya
digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikansebagai infeksi
P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasisebagai berikut
:
1.
Malaria
serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.
2.
Anemia
berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung
parasit>10.000/µl.
3.
Gagal ginjal
akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa
atau <12ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainankreatinin
>3mg%.
4.
Edema paru.
5.
Hipoglikemia: gula
darah <40 mg%.
6.
Gagal
sirkulasi/ syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat
dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1C.
7.
Perdarahan
spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau
disertai kelainanlaboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
8.
Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan padahipertermis.
9.
Asidemia
(Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).
10. Makroskopik
hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karenaobat antimalaria
pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh
kapiler jaringan otak
H.
PENANGGULANGAN
a.
Preventif
1.
Menggunakan
kelambu dengan insektisida tahan lama
2.
Penyemprotan
insektisida dalam ruangan.
3.
Menghindari gigitan nyamuk
dengan menggunakan obat nyamuk, memakai obat oles anti nyamuk, pasang kawat
kasa pada ventilasi, menjauhkan kandang ternak dari rumah, kurangi berada di
luar rumah pada malam hari.
4.
Membersihkan
lingkungan, Menimbun genangan air,gotong royong membersihkan lingkungan sekitar
merupakan cara pencegahan penyakit malaria.
5.
Pencegahan penyakit
malaria dapat dilakukan dengan menebarkan pemakan jentik, Menekan kepadatan
nyamuk dengan menebarkan ikan pemakan jentik. Seperti ikan kepala timah, nila
merah, gupi, mujair dan lain-lain.
b.
Promotif
1.
Meningkatkan upaya
promosi kesehatan dalam mencapai perubahan perilaku dan kemandirian masyarakat
untuk hidup sehat
2.
Meningkatkan upaya
promosi kesehatan kepada masyarakat dalam Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) terutama pada pemberian lingkungan dan sanitasi.
3.
Meningkatkan pembiayaan pembangunan kesehatan, terutama untuk
mewujudkan jaminan sosial kesehatan
c.
Kuratif
1.
Atovaquone/Proguanil
(Malarone)
Alasan yang membuat anda mungkin
memilih obat ini :
·
Obat ini dapat
digunakan 1-2 hari sebelum melakukan perjalanan ke daerah epidemi malaria (dibanding
dengan obat lain yang harus digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang)
·
Pilihan terbaik
untuk waktu perjalanan yang lebih singkat ke daerah epidemi malaria karena obat
ini hanya digunakan dalam waktu 7 hari setelah perjalanan ke daerah epidemi, dibandingkan
dengan obat lain yang harus digunakan 4 minggu sepulangnya dari daerah epidemi
malaria.
·
Efek samping yang
sangat rendah (hampir tidak ada efek samping)
·
Mudah untuk dibeli
di apotek.
Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini :
·
Tidak dianjurkan
digunakan oleh wanita hamil.
·
Tidak dapat
digunakan oleh orang dengan gangguan ginjal berat.
·
Harga yang lebih
mahal.
2.
Klorokuin
Alasan yang membuat
anda mungkin memilih obat ini :
·
Pilihan yang baik
untuk perjalanan yang panjang ke daerah epidemi malaria karena obat ini
digunakan mingguan (satu minggu sekali)
·
Dapat digunakan
oleh wanita hamil.
·
Beberapa orang
lebih suka mengambil dosis mingguan.
Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini :
·
Tidak dapat
digunakan pada daerah dimana plasmodium telah mengembangkan kekebalan pada obat
ini.
·
Obat digunakan
dalam jangka yang cukup panjang yaitu 4 minggu setelah pulang dari daerah
epidemi, dan haru digunakan 2 minggu sebelum berangkat ke daerah epidemi
malaria.
3.
Doxycyclin
Alasan yang membuat
anda mungkin memilih obat ini :
·
Obat ini dapat
diambil 1-2 hari sebelum tiba di tempat epidemi malaria.
·
Obat malaria yang
paling murah di pasaran saat ini.
·
Obat ini juga
melindungi dari beberapa infeksi lain seperti Rickettsiae and
leptospirosis.
Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini :
·
Obat ini bernahaya
bagi ibu hamil dan anak-anak.
·
Obat ini harus
digunakan selama 4 minggu setiap hari setelah pulang dari tempat epidemi
malaria.
·
Obat ini dapat
meningkatkan rasa sensitif terhadap sinar matahari.
·
Beberapa orang
dapat mengalami gangguan perut dalam penggunaan obat ini.
4.
Mefloquine
Alasan yang membuat
anda mungkin memilih obat ini :
·
Sangat cocok untuk
perjalanan panjang dan lama ke tempat epidemi malaria karena obat ini hanya
digunakan seminggu sekali.
·
Dapat digunakan
oleh wanita hamil.
Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini :
·
Tidak dapat
digunakan di daerah yang mana plasmodium malaria telang mengembangkan kekebalan
terhadap obat ini.
·
Tidak dapat
digunakan pada pasien dengan kasus psikologi tertentu.
·
Tidak dianjurkan
untuk pasien sakit jantung
·
Tidak dapat
digunakan pada pasien yang mengalami kejang.
·
Obat ini harus
digunakan 2 minggu sebelum ke tempat epidemi malaria.
·
Obat ini haru terus
digunakan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah epidemi malaria.
5.
Primakuin
Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini :
·
Obat ini sangat
efektif menangkal plasmodium vivax sehingga sangat cocok digunakan di daerah
epidemi malaria vivax.
·
Obat hanya perlu
digunakan 7 hari setelah meninggalkan tempat epidemi.
·
Obat digunakan 1-2
hari sebelum ke tempat epidemi malaria.
Alasan yang membuat
anda mungkin tidak memilih obat ini :
·
Tidak dapat
digunakan oleh ibu hamil.
·
Dapat menyebabkan
gangguan perut pada orang tertentu.
Pencegahan malaria dapat pula dilakukan dengan memasang kelambu untuk
menangkal gigitan nyamuk pada saat tidur. Selain itu pemakaian obat nyamuk
bakar maupun semprot dapat mengusir nyamuk dari dalam ruangan, walaupun
mempunyai efek jangka panjang yang kurang baik bagi kesehatan. Pencegahan
dengan cara menyingkirkan genangan air dan membersihkan tempat-tempat yang
menjadi tempat nyamuk berkembang biak lebih disarankan daripada penggunaan
bahan kimia berbahaya.
DAFTAR
PUSTAKA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar